AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R 28 DICEMBRE 2000, N.445

Il sottoscritto ___________________, nato il _______ a ___________, residente in _____________, via ___________________, identificato a mezzo ______________nr. _____________ utenza telefonica __________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA'

• Di essere in transito da ____________ proveniente da ___________ e diretto a __________;

   

• Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui all'art. 1, lett. a) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 10 marzo 2020 concernente lo spostamento delle persone fisiche in entrata, in uscita, nonche' all'interno della regione nonche' delle sanzioni previste dall'art. 4, co. 1, dello stesso decreto in caso di inottemperanza (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca piu' grave reato);

   

• Che il viaggio e' determinato da (barrare motivazione):

  • Comprovate esigenze lavorative:

  • Situazioni di necessita';

  • Motivi di salute;

  • Rientro presso il proprio domicilio.  

A questo riguardo, dichiaro che ___________________________ (indicare quanto applicabile: LAVORO PRESSO …, STO RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO SITO IN …, DEVO EFFETTUARE UNA VISITA MEDICA … ALTRI MOTIVI PARTICOLARI… ETC…).

Data, ora, luogo

Firma del dichiarante

                                                                                                                                                             L'Operatore di Polizia